Considerazioni di inizio 2008 sul trattamento microchirurgico dell’Acufene (Tinnitus) (fischio, sibilo, ronzio, ‘rumori’, suono pulsante all’orecchio)

Un ampia ‘rivisitazione’ della letteratura mi ha convinto a riproporre, proprio con l’inizio del nuovo anno, un ulteriore messaggio su uno dei metodi per potere affrontare il problema dell’acufene (fischio, ronzio incessante o pulsante all’orecchio), che può rendere difficoltosa la vita giornaliera e le prestazioni di chi ne è affetto, disturbandolo incessantemente.

‘Focus ’ sulla microdecompressione vascolare del nervo acustico, in corso di ’acufene del nervo’, detto anche ‘acufene neurale’

Pur nella variabilità dei risultati della letteratura esaminata, la microdecompressione vascolare del nervo acustico è estremamente incoraggiante quale metodo microchirurgico diretto sul nervo acustico, naturalmente in casi selezionati.

I principali dati e le percentuali di successo, nonchè apprezzabili risultati (tali definiti dai pazienti,non dal chirurgo) in termini di percezione dell’acufene nel periodo post-operatorio e della sua ‘quotidiana vivibilità‘ sono i seguenti:

Alcuni dati della letteratura Internazionale:

-BrookesGB: Am Jotol 1996,17(4): 569-76
33% dei casi operati risultato completo, cioè scomparsa dell’acufene
33% risultato di significativo miglioramento dell’acufene (stabilito dalle risposte del paziente)
22% risultato invariato

-Ko Y, Park CW: Stereotact Funxct Neurosurg 1997, 68: 266-9
più del 75% dei pazienti operati hanno manifestato scomparsa dell’acufene e evidente miglioramento nella percezione del sintomo, quali definiti dai pazienti stessi di questa percentuale il 50,84% era ‘libera da acufene‘

-VasamaJP, Moller MB, Moller AR: Neurolres 1998, apr, 20 (3): 24 2-8
33% dei pazienti operati liberi da acufene
38% leggermente migliorati, a detta dei pazienti stessi
nel restante numero di pazienti non si sono avuti cambiamenti giudicati significativi

-Ryu H, Yamamoto S, Sugyiama K, Nozue M:
65,5% risoluzione completa o miglioramento marcato dell’acufene (a detta dei pazienti seguiti in follow up)
N.B.: questi AA. sottolineano che prima viene eseguita la microchirurgia, più eclatanti sono i risultati!!!

-Xu Z, Xiong Y: Lin Chuang Er Bi yan Hou Za Zhi 1999,13 (4) : 155-156
risultati OTTIMALI nel 40% dei casi trattati
N.B.Questi autori sottolineano la frequente presenza di aderenze dell’aracnoide (meninge intermedia che può alterare la morfologia del nervo acustico)

-Okamura T, Kurokawa Y, Ykeda N, Abiko S, ideguchi M, Watanabe K, Kido T: J neurosurg 2000; 93(3): 421-426
44% dei pazienti operati con scomparsa dell’acufene
sommando i risultati giudicati ‘apprezzabili’ dai pazienti in termini di miglioramento, la percentuale sale al 94%

-Guevara N, Deveze A, Buza V, laffont B, magnan J: Eur Arch otolaryngol 2007, oct 2
53,3% significativo miglioramento postoperatorio
20% scomparsa completa dell’acufene
N.B. questi AA sottolineano che, se a causare l’acufene è un compressione sul nervo acustico da parte dell’arteria vertebrale, le manovre di decompressione portanto all’80% di risultati clinici soddisfacienti, a detta dei pazienti trattati.

Metodologia e prerequisiti:

Il nervo acustico viene assai facilmente raggiunto, con la microchirurgia, mediante la tecnica ‘extreme lateral iuxtasigmoid approach (via E.L.I.S.A.) con piena visualizzazione dell’arteria cerebellare media e/o vertebrale in situazione di ‘conflitto vascolare pulsante col nervo e le fibre cocleari (uditive), nel così detto triangolo di Okamura e Kurokawa, del flocculo e comunque di tutte le altre strutture, es. aracnoidee, che possono essere causa di aderenze e trazioni sul nervo stesso.

Mediante una limitatissima apertura ossea appena dietro l’orecchio, una volta incisa la dura madre, si riesce ad evidenziare un campo a tutto raggio per eseguire la micro-decompressione vascolare, con teflon soffice o, quando possibile, mediante allontanamento del vaso dal nervo anche di parecchi millimetri (tecnica personale di decompressione vascolare semplice).

Il decorso post-operatorio non supera i 3 o i 4 giorni; poi il paziente viene inviato a domicilio per una ulteriore breve convalescenza.

Stante la difficoltà che alcuni medici inculcano nella mente dei pazienti con Acufene talora ‘invalidante’ circa l’intervento decompressivo descritto, rispondo che l’intervento necessita di esperienza e precisione, di metodologia operatoria sperimentata ed è fattibilissimo, nonché, spesso, CONSIGLIATO.

Bisogna evitare che i colleghi, specie otorinolaringoiatri, dicano che per il disturbo ‘acufene’ non vi è nulla da fare, che l’intervento può condurre a paresi o paralisi e rendere invalidi: ciò potrebbe essere il risultato dell’opera di inesperti, che piuttosto che mandare il paziente dal ‘microchirurgo‘ giusto’, lo spaventano e si assumono la responsabilità di farlo soffrire per il proprio acufene magari una vita intera.

Se vi sono: sintomatologia diventata intollerabile; segni audiologici come perdita dell’udito ( almeno su alcune frequenze), possibili segni di accompagnamento nei potenziali evocati acustici, alterazione dei riflessi stapediali, rilievo in risonanza magnetica nucleare di un contatto tra arteria cerebellare media o arteria vertebrale o altra struttura vascolare col nervo acustico, è giustificato e DOVEROSO proporre al paziente, da parte dello specialista qualificato, la possibilità terapeutica della microneurochirurgia.

Chi non informa il paziente di questa ‘possibilità’ si rende partecipe e responsabile di una valutazione non completa del sintomo ‘ACUFENE’, della sofferenza continuativa del paziente e, quindi, di cattiva informazione medica ed inadeguatezza terapeutica.

Le modalità di risonanza per riconoscere un possibile conflitto lungo la root entry zone del nervo acustico sono la RMN FIESTA- 3D, FSPGR- 3D con e senza contrasto e la CISS- 3D ‘fortemente pesata’ in T2 (sec. de Ridder), ed una contemporanea Angio-RMN 3D-Tof del circolo della fossa posteriore, nonché lo studio accurato (sempre in alta definizione) del condotto uditivo interno e del suo contenuto.

Ovviamente tutte le opere mediche e gli atti chirurgici su ogni parte del corpo umano, sono gravate da un ‘quid incognitum’ che non può essere previsto in anticipo, che si spera sempre non accada, ad esempio un insuccesso o un successo parziale, non pienamente gradito al paziente, ma del quale, seguendo i dati della letteratura e della propria esperienza, sarà sempre ampiamente e sufficientemente informato in fase preoperatoria, in fase cioè di scelta microchirurgica per il proprio invalidante disturbo di Acufene.

P.S. E’ doveroso sottolineare che, per molteplici motivi neuro- fisiologici, più precoce è l’intervento, migliore, in senso assoluto, è il risultato sull’abbattimento del sintomo. La microdecompressione vascolare del nervo acustico per intensi Acufeni, fatta la scelta preoperatoria corretta, si pone come valida,doverosa alternativa alla somministrazione di farmaci per lo più placebo,che nulla sortiscono nel tempo.La ‘neuroterapia’ medica mirata, l’assunzione di farmaci specifici di competenza neurologica, che lo scrivente pure pratica, è attualmente riservata ai casi che non hanno evidenza di verosimile conflitto vascolare col nervo stato-acustico.

Presentazione scientifico-culturale a cura del:
Prof. Angelo Gandolfi,
Otoneurochirurgo e Neurochirurgo (Microneurochirurgia dei Conflitti Vascolari)
Docente Universitario di 'Neurologia dei Nervi Cranici', Roma, Scuola di Spec. in Anestesiologia, Univ. Campus Bio medico, Roma

Consulenze ed interventi c/o:
'Rome American Hospital', Via Longoni 69, 00155 Roma
Tel. 06/ 2255290 oppure 06/ 2255400

Consulenze Ambulatoriali con prove speciali audiologiche dedicate alla corretta diagnosi degli Acufeni ed alla loro terapia più indicata:
Ambulatorio SALUSER, Via Verdi 27/A, 43100 Parma (di fronte Stazione FFSS)
Tel. 0521/ 200698 oppure 0521/ 200955

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